前天，有媒体报道了“江苏医保付费方式改革启动，7种大病‘一口价’，医保至少能报销七成”这一重要政策，引发广大读者的关注。

　　“江苏的付费方式改革已正式启动，按病种限价结算，只是复合式付费体系的一部分。”江苏省人社厅副巡视员胡大洋介绍，江苏今年将分类别、分区域、分步骤开展医疗保险付费方式三大改革，全面推行总额控制下的预付制，然后再结合门诊统筹实行居民医保按人头付费，结合住院大病保障推进县级以上医院实行按病种付费。

　　个人自付费比例控制在30%以内

　　过去一提医保报销比例，都会加个前提条件，比如去年江苏职工医保住院规定范围内的报销比例达81.53%。

　　之所以要加“规定范围内”，是因为有些药物、诊疗项目等不在医保目录范围内，或者是有起付线门槛，这些都需要个人自付。

　　从今年起，江苏设了一个目标，确保“十二五”期间，有效控制医疗费用不合理增长，将个人自付费用比例控制在30%以内。

　　胡大洋举例说，比如这次新出台的按病种限价结算，医保患者将不再有政策范围外的个人负担，也就是说，试点的7个病种职工医保和居民医保患者实际报销额，不低于医保结算价格总费用的80%和70%。

　　另外，还将实现医保与民政救助的有效衔接。

　　凡符合救助条件的对象，如低保家庭、重度残疾人等，可通过医疗救助提高保障水平，各地报销水平要达到当地医保结算标准的90%。

　　总额预付制控制过度医疗

　　过去，医保机构更多扮演的是出纳人角色，医院花了多少钱，医保就结多少账，导致一些医院和医生倾向于多做检查、多开药。

　　从现在起，江苏推动医疗保险后付制向预付制转变，将减少不合理的医疗费用。

　　胡大洋介绍，去年徐州将沿用了9年的城镇职工基本医疗保险费用“定额结算”调整为“总额预付”，医保付费方式改革一年来成效明显，2011年该市区住院总费用、住院人次、人均住院费用、住院率全部下降。

　　总额预付，其实是指由医保机构根据医保基金可支付能力，参考以往年度的历史资料（一般为前3年），确定1年的总额预算。

　　打个比方来说，一家三级医院每月平均从医保基金得到1亿元收入，那么医保部门将在每个月初付9000万元给医院，扣10%下来作为考核，等年底结算，如果节约了有奖励，如果超支了则不补或是共同分担。

　　胡大洋表示，从今年起，全省各地要加强预算执行情况的管理和考核，对超支部分加大费用分担力度，实行弹性结算。实行预付周转金的统筹地区，要将预付周转金额度控制在年度预算总额的10%左右。采取总额预付的，要制定重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为的措施。

　　门诊按人头，住院按病种付费

　　胡大洋介绍，门诊医疗费用的支付，确定按人头付费的标准。

　　推行居民医保按人头付费，须明确基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。

　　镇江最先在省内开展医保支付采用以“就诊人头”为核心的“总额预算”方式，“药开多了没用，财政补助和医保支付是按看病‘人头’，而不是单看就诊人次和开药数量。医院只有吸引更多的病人、留住病人才能获得更多的政府补助。”

　　对住院及门诊大病，江苏将逐步推行按病种付费方式，目前省定指导价已公布，各市将在省定指导价的基础上确定各病种的具体价格。

　　据悉，今年，江苏还将加快推行住院分娩按病种（包括顺产、器械产、剖宫产）付费，逐步取消参保人员生育医疗费用定额包干办法，住院分娩的医疗费用由经办机构与医疗机构直接结算。

　　“团购”为大重病人员减负

　　在江苏医保付费改革中，医保部门还将计划通过价格谈判等方式，将大重病患者常用的高价药品逐步纳入江苏省医保范围内。

　　胡大洋说，对于已在医保目录内、参保人员使用量较大但价格偏高的药品，医保部门将充分发挥4000多万参保成员的团体优势和批量采购的优势，直接与药品生产企业谈判议价，使其进一步降低价格。

　　对于医保目录外的昂贵但临床疗效好的靶向药物实行专项谈判议价，除了直接降价外，还可以通过送药、赠药的办法，来减轻患者的负担。

　　省人社、卫生、物价、药监等部门还将共同建立“江苏省特殊医用材料价格库”，并实行分类分级集中采购议价谈判。

　　根据谈判结果，由价格主管部门发布其参考价格，并将谈判结果纳入医保支付的管理范围。